top of page

Egenerklæringsskjema før kirurgiske inngrep

Skal du gjennomgå et kirurgisk inngrep ved Privathospitalet Fana Medisinske Senter, ber vi deg fylle ut et egenerklæringsskjema før operasjonen.


Opplysningene i skjemaet hjelper kirurgen, anestesipersonellet og operasjonsteamet med å vurdere helsetilstanden din og planlegge inngrepet, bedøvelsen og oppfølgingen på en forsvarlig måte.


Det er viktig at skjemaet fylles ut så nøyaktig og fullstendig som mulig.

Slik gjør du

  1. Last ned egenerklæringsskjemaet.

  2. Skriv ut og fyll ut alle relevante felt.

  3. Ta med det ferdig utfylte skjemaet til klinikken etter instruksjonen du har fått.

​

Av hensyn til personvern og sikker håndtering av helseopplysninger skal skjemaet ikke sendes til oss via vanlig e-post.


Dersom du er usikker på hvordan skjemaet skal fylles ut eller leveres, kan du kontakte klinikken på telefon.

Hvorfor trenger vi egenerklæringen?

Før en operasjon må vi ha tilstrekkelig informasjon om helsen din. Enkelte sykdommer, medisiner, allergier og tidligere reaksjoner på behandling kan ha betydning for:​

 

  • om inngrepet kan gjennomføres som planlagt

  • hvilken form for bedøvelse som er best egnet

  • hvilke legemidler som kan benyttes

  • behovet for ekstra undersøkelser eller medisinske vurderinger

  • hvordan du skal overvåkes under og etter operasjonen

  • hvilke tiltak som kan redusere risikoen for komplikasjoner

  • planlegging av smertelindring og oppfølging etter inngrepet

​

Opplysningene brukes som en del av den samlede medisinske vurderingen. Egenerklæringen erstatter ikke samtalen med kirurgen eller anestesipersonellet.

Hva skal du opplyse om?

Skjemaet inneholder spørsmål om blant annet:

​

  • nåværende og tidligere sykdommer

  • tidligere operasjoner

  • faste medisiner og reseptfrie legemidler

  • naturpreparater, vitaminer og kosttilskudd

  • allergier og overfølsomhetsreaksjoner

  • tidligere erfaringer med narkose eller annen bedøvelse

  • hjerte- og lungesykdom

  • astma, snorking eller søvnapné

  • diabetes

  • blødningstendens eller bruk av blodfortynnende medisiner

  • tidligere blodpropp

  • infeksjoner eller nylig sykdom

  • røyking, snus, alkohol og andre rusmidler

  • graviditet eller mulig graviditet

  • høyde og vekt

​

Oppgi også forhold du er usikker på om er relevante. Det er operasjonsteamet som vurderer hvilken betydning opplysningene har.

Legemidler og kosttilskudd

Oppgi alle legemidler du bruker, også medisiner som ikke tas hver dag.


Dette gjelder blant annet:

 

  • reseptbelagte legemidler

  • reseptfrie smertestillende

  • blodfortynnende medisiner

  • diabetesmedisiner

  • sovemedisiner og beroligende legemidler

  • hormonpreparater

  • legemidler for vektreduksjon eller appetittregulering

  • naturmidler

  • vitaminer og kosttilskudd


Ta gjerne med en oppdatert medisinliste.


Du skal ikke slutte med eller endre faste medisiner på eget initiativ. Følg den individuelle beskjeden du har fått fra klinikken eller behandlende lege.

resepsjonen i privathospitalet Fana medisinske senter

Tidligere narkose eller bedøvelse

Fortell oss dersom du tidligere har opplevd:​

 

  • sterk kvalme eller oppkast etter narkose

  • allergiske reaksjoner

  • pustevansker

  • problemer med å våkne etter en operasjon

  • vanskeligheter med luftveiene eller innlegging av pusteslange

  • tannskade i forbindelse med narkose

  • uttalt uro eller panikk

  • andre uventede reaksjoner

​

Det er også viktig å opplyse dersom nære familiemedlemmer har hatt alvorlige eller uventede reaksjoner på narkose.


Alle former for narkose, sedasjon og lokalbedøvelse kan medføre bivirkninger og komplikasjoner. Risikoen vurderes individuelt ut fra inngrepet, helsetilstanden din, medisinbruk og andre medisinske forhold.

Allergier og tidligere reaksjoner

Oppgi kjente allergier eller reaksjoner på blant annet:
 

  • legemidler

  • antibiotika

  • bedøvelsesmidler

  • lateks

  • plaster eller lim

  • desinfeksjonsmidler

  • matvarer, dersom du har hatt en alvorlig reaksjon
     

Beskriv gjerne hvilken reaksjon du fikk. Kvalme eller mageplager etter et legemiddel er ikke nødvendigvis det samme som en allergisk reaksjon, men informasjonen kan likevel være relevant.

Dersom helsetilstanden din endrer seg

Egenerklæringen skal beskrive helsetilstanden din slik den er før operasjonen.


Kontakt klinikken dersom du etter utfylling av skjemaet:

  • får feber, hoste eller forkjølelse

  • får tungpust eller andre nye luftveissymptomer

  • får oppkast eller diaré

  • får en infeksjon

  • får sår eller hudforandringer nær operasjonsområdet

  • starter med nye medisiner

  • endrer dosering eller avslutter medisiner

  • blir innlagt på sykehus eller undersøkt for en ny sykdom

  • får forverring av en kjent sykdom

  • blir gravid eller tror du kan være gravid

​

En endring betyr ikke nødvendigvis at operasjonen må utsettes. Forholdet må imidlertid vurderes av ansvarlig helsepersonell.

Dersom du ikke kan svare på alle spørsmålene

Fyll ut skjemaet så godt du kan. Dersom du ikke kjenner navnet eller doseringen på et legemiddel, kan du ta med emballasjen eller en oppdatert medisinliste.


Du kan også kontakte fastlegen eller apoteket dersom du trenger oversikt over medisinene dine.


Har du behov for hjelp med selve utfyllingen, kan du kontakte klinikken før operasjonsdagen.

Opplysningene må være korrekte

Fullstendige og korrekte opplysninger er viktige for pasientsikkerheten.


Ikke utelat informasjon fordi du:

  • er usikker på om den er relevant

  • bruker et legemiddel sjelden

  • synes et spørsmål er vanskelig eller privat

  • tidligere har gjennomgått narkose uten problemer

  • antar at klinikken allerede har informasjonen

​

Opplysningene behandles konfidensielt og brukes som en del av den medisinske vurderingen og behandlingen din.

Ta med til operasjonsdagen

Før du møter, bør du kontrollere at du har:​

 

  • ferdig utfylt egenerklæringsskjema

  • oppdatert medisinliste

  • eventuelle relevante medisinske opplysninger

  • informasjon om allergier

  • legitimasjon

  • dokumenter eller prøvesvar du har fått beskjed om å ta med

  • Følg også informasjonen du har mottatt om faste, medisiner, hygiene, transport og ledsager.

Har du spørsmål?

Kontakt oss dersom du er usikker på hvilke opplysninger du skal føre inn, hvordan skjemaet skal leveres, eller dersom helsetilstanden din har endret seg før operasjonen.


✚ Tjernveien 30, 5232 Paradis
✚ Tel: 55 92 22 22
✚ fanamedisinske.no
✚ post@privathospitalet.no


Av hensyn til personvernet skal ferdig utfylt egenerklæringsskjema ikke sendes via vanlig e-post.

​​

​

Informasjonen på siden er generell og erstatter ikke en individuell medisinsk vurdering. Alle kirurgiske inngrep og former for bedøvelse kan innebære bivirkninger og komplikasjoner.

bottom of page